Formularz zgłoszenia naprawy

Dane zgłaszającego

Nazwa firmy*

NIP*

Imię*

Nazwisko*

Ulica*

Numer domu*

Kod pocztowy*

Miejscowość*

E-mail*

Telefon*

Urządzenie zgłaszane do naprawy

Marka*

Model/typ/nazwa*

Numer seryjny*

Opis usterki / dodatkowe informacje

Załączniki

#1

#2

#3